• +7 (4862) 50-98-98 г. Орел, ул. Октябрьская, 38
  • info@spa-orel.ru

Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" ___________ ______ г. рождения, зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ___________________________ООО «Аделайн».__________________________

                                                                                                                                   (полное наименование медицинской организации)

медицинским работником _________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                                 (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

______________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

______________ __________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

 

"______" _______________ 20___ г.

(дата оформления)

© 2017 Wellness & Spa
+7 (4862) 50-98-98
г. Орел, ул. Октябрьская, 38
Режим работы: 09:00-21:00 без перерыва и выходных дней.

ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК

x
Ваш запрос отправлен!

Мы перезвоним Вам в ближайшее время!